Tim

Tim – Januar 2019 bis heute

Der 15jährige Tim stellt sich im Januar 2019 bei den Soulbuddies e.V. in einem ersten Gespräch vor und berichtet von psychischen Symptomen infolge traumatischer Erlebnisse. Zu diesem Zeitpunkt gelingt ihm der Schulbesuch deswegen seit einigen Wochen nicht regelmäßig.

Nach einigen Beratungsgesprächen bei den Soulbuddies e.V. entscheidet sich Tim für eine psychotherapeutische Behandlung und nutzt Ende April einen Sprechstundentermin bei einer Vertragstherapeutin in eigener Praxis. Hier wird ihm die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Akutbehandlung bescheinigt, leider kann die Vertragstherapeutin ihm aufgrund zu langer Wartezeiten keinen Psychotherapieplatz oder Akutbehandlungsplatz anbieten.

Eine psychotherapeutische Akutbehandlung muss nach geltenden Psychotherapierichtlinien innerhalb von 2 Wochen nach Indikationsstellung beginnen.

Unterstützt von den Soulbuddies e.V. findet Tim ohne Wartzeit in einer Privatpraxis für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie einen entsprechenden Behandlungsplatz. Andere angefragte, kassenzugelassene Vertragstherapeuten können aufgrund zu langer Wartezeiten keine psychotherapeutische Akutbehandlung anbieten.

Am 28.3.2018 stellt Tim den ersten Antrag auf Kostenerstattung nach § 13 Abs3  SGB V bei seiner Krankenkasse. Diesem liegt unter anderem eine Liste von 4 abtelefonierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in seiner Wohnortnähe mit Angabe deren Wartezeiten auf einen Therapieplatz bei – die erfragten Wartezeiten liegen zwischen 12 und 18 Monaten.

Am 30.04.2019 erhält Tim den ablehnenden Bescheid seiner Krankenkasse – 1 Monat nach seiner Antragstellung:

Auf Nachfrage bei der Krankenkasse mit dem Hinweis, dass sich Tim eigenständig bereits um einen Akutbehandlungsplatz ohne Erfolg gekümmert hat und dies dokumentiert der Krankenkasse seinem Antrag beigelegt hatte, antwortet die Krankenkasse am 14.05.2019

„Sehr geehrte Frau…. (Name der Psychotherapeutin)

vielen Dank für Ihre E-Mail.

Im Falle des betreffenden Kunden wurde – den Psychotherapie-Richtlinien entsprechend – eine psychotherapeutische Sprechstunde wahrgenommen. Aus dieser ergab sich die Notwendigkeit einer ambulanten psychotherapeutischen Akutbehandlung. Direkt im Anschluss an eine Sprechstunde können bis zu 12 Einheiten (à 50 Minuten) Akutbehandlung in Anspruch genommen werden. Dies kann auch bei einem anderen (zugelassenen) Therapeuten erfolgen. Den uns vorgelegten Unterlagen ist zu entnehmen, dass zum Zeitpunkt des Antrages keine ambulante psychotherapeutische Akutbehandlung durchgeführt bzw. in Anspruch genommen wurde. Ebenso waren keine – die Möglichkeiten ausschöpfenden – Bemühungen für Termine zur Akutbehandlung seitens des Kunden ersichtlich. Bei der Suche nach einem Therapieplatz können sich Versicherte von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) unterstützen lassen.

Der Sicherstellungsauftrag der KV umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung. Hierzu haben die KVen gemäß § 75 Abs. 1a SGB V Terminservicestellen einzurichten. Aufgabe der Terminservicestellen ist die Vermittlung eines Facharzttermins. Bei psychotherapeutischen Behandlungen sind auf Anfrage des Versicherten Termine für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde und für eine sich daraus ergebende erforderliche Akutbehandlung oder – wenn keine Akutbehandlung angezeigt ist – eine zeitnah erforderliche Behandlung zu vermitteln. Die Terminservicestelle hat innerhalb einer Woche nach Bekanntwerden des Vermittlungswunsches einen Termin bei einem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Facharzt oder Einrichtungen nach § 95 Abs. 1 S. 1 SGB V zu vermitteln. Kann innerhalb dieser Frist kein Termin vermittelt werden, hat die Terminservicestelle dem Versicherten innerhalb einer weiteren Woche einen Termin in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus anzubieten. Die Wartezeit auf den zu vermittelnden Termin darf vier Wochen (seit Inkrafttreten des TSVG am 11.05.2019: zwei Wochen) nicht überschreiten.Das Angebot der Terminservicestelle der KV wurde vom Kunden nicht in Anspruch genommen, folglich waren die Möglichkeiten nicht ausgeschöpft. Ein Systemversagen im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V lag also nicht vor. Die Entscheidung der … (Krankenkasse) ist zurecht ergangen. Der Kunde wurde hierüber informiert und über seine Möglichkeiten unterrichtet. Eine Möglichkeit in diesem Fall anders zu entscheiden besteht– auch nach Berücksichtigung Ihrer ergänzenden Ausführungen – leider nicht.

Gerne stehen wir unserem Kunden unter …. (Telefonnummer) für weitere Beratung zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

…. (Name des Sachbearbeiters)

Um sich – wie angemahnt in dieser Rückmeldung – tatsächlich um alle Möglichkeiten zu bemühen, entscheidet Tim, bei der Terminservicestelle der kassenärztlichen Vereinigung anzurufen. Da die telefonischen Sprechzeiten i.d.R. in der Schulzeit liegen, erlaubt Tim dem Team der Soulbuddies e.V. für ihn dort nach einem Behandlungsplatz anzufragen.

Am 16.5.2019 riefen die Soulbuddies zwischen 14 und 15 Uhr insgesamt 8mal dort an, um nach einer automatischen Telefonansage, dass alle Beraterplätze belegt seien, aus der Leitung geworfen zu werden. Daraufhin folgte der 9. Versuch, der nach 20 Minuten in der Warteschleife zu einem Gespräch mit der Telefonberaterin führte, die mitteilte, dass eine notwendige Information auf der Bescheinigung für Akutbehandlung fehlte, ohne die keine Auskunft über einen Akutbehandlungsplatz erfolgen kann.

Tim hat bis heute von seiner Krankenkasse keinen Psychotherapieplatz angeboten bekommen.